실 습 신 청 서

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
소 속		학과/학년
현 주 소
전화번호		E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습분야	재가노인지원, 노인맞춤돌봄, 사회복지업무 등
실습내용	노인의 이해, 사례관리의 이해, 재가노인지원, 노인맞춤돌봄, 자원봉사관리, 후원자관리, 사회복지행정, 사회복지회계, 프로그램개발, 사례관리 케이스 컨퍼런스 등.
실습기간	. . .( ) - . . .( ) / 총 주 일 ( 시간)

상기와 같이 본인은 귀 기관의 실습자로서 실습 활동 및 교육에 적극적으로 참여 하겠습니다. 사회복지현장실습을 신청하며 실습 기간 동안 귀 기관의 모든 제반 규칙에 따라 행동하며 동시에 규칙을 위반할 시 어떠한 제재에도 순응할 것을 서약합니다.

년     월     일

신청 및 서약인		(서명)

사회복지법인 성덕복지재단 성덕재가노인돌봄센터 귀중

실습생 프로파일

1. 인적사항

사 진 (jpg 파일등) 첨부 해주세요^^	성 명		성 별		생년월일
	소 속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	주 소
	연락처			E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수
사회복지개론			인간행동과사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습희망 분야 및 역할

8. 사회복지를 실천하는 데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

개인정보 수집·이용 동의서

[ 개인정보 수집·이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 소속, 주소, 연락처, 이메일, 활동사진
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 성덕재가노인돌봄센터 사회복지현장실습과 관련한 자료를 위하여 사용합니다. ① 본 자료를 통한 본인 확인 -성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 ② 본 자료의 이용 및 제공 목적 -사회복지현장실습 신청 본인 확인, 실습과정 공지사항 및 과제 전달, 사회복지현장실습 확인서 및 증빙서류 작성 및 발송 등 ③ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 또한, 삭제 요청 시 성덕재가노인돌봄센터는 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □		개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

본인은「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

년      월        일

이 름 :		(서명)

성덕재가노인돌봄센터장 귀하

<개인정보 관리책임자>

소 속	개인정보관리책임관		개인정보취급자		이메일	연락처
	직위	성명	직위	성명
성덕재가노인돌봄센터	과 장	김경남	과 장	김경남	sungduk-14 @hanmail.net	053-567-9920